醫(yī)院回款關鍵點在醫(yī)保付費

       解決醫(yī)院回款問題，難道只能在夢里？

       不論是藥企、械企還是流通企業(yè)，都巴不得醫(yī)院回款越快越好，自己的應收賬款越低越好。

       但有企業(yè)偏偏不這么想。

       近日，多家媒體報道，某醫(yī)藥企業(yè)涉嫌偽造醫(yī)院印章將采購總額僅100多萬的應收賬款“操作”成上億元。不僅如此，該企業(yè)在向信托機構提供藥品購銷協(xié)議時還表示，希望回款的時間是兩年。

       這么做的目的是為了將應收賬款證券化，應收賬款越高，可發(fā)行的證券就越多。只是該企業(yè)似乎在借此牟利。

       事實上，應收賬款證券化是藥企、械企和流通企業(yè)為了應對醫(yī)院回款周期長、緩解資金緊張的壓力而采用的辦法，國藥股份、上海醫(yī)藥、瑞康醫(yī)藥等醫(yī)藥流通巨頭因存在巨額的應收賬款，均采用過此方法緩解回款周期長帶來的資金壓力。這背后凸顯出醫(yī)院回款周期長的問題。

       巨額應收賬款

       據(jù)賽柏藍器械統(tǒng)計，上海醫(yī)藥、國藥股份、瑞康醫(yī)藥2018年底的應收賬款分別有439.7億元、98.4億元和171.6億元，應收賬款占總資產的比例分別高達34.7%、45.7%和49.3%。

       上海醫(yī)藥由于吞吐量巨大，雖然應收賬款占比，但439.7億的數(shù)額遠高于國藥股份和瑞康醫(yī)藥。

       上海醫(yī)藥和國藥股份均以藥品經(jīng)營為主，相比之下，瑞康醫(yī)藥除了藥品，醫(yī)療器械也是主營業(yè)務之一，2018年其醫(yī)療器械業(yè)務實現(xiàn)營收約128.8億元，占總營收38%。

       同時，瑞康醫(yī)藥的應收賬款占總資產的比例也是的，接近50%。

       巨額應收賬款背后，其實是醫(yī)院回款周期長的問題。

       賽柏藍曾分析，如果公立醫(yī)院的回款期達到365天，表明醫(yī)藥或器械公司商品年周轉僅一次，而其他行業(yè)年周轉可達10次以上。

       以某商業(yè)公司年銷售公立醫(yī)院10億元藥品為例，商業(yè)公司需要10億元的資本金（如果年周轉十次，僅需一個億元的資本金）。

       在銀行貸款利息居高不下的今天，平均年化利率高達10%，亦即商業(yè)公司要為此10億元的藥品供應承擔高達1億元的財務成本。

       而現(xiàn)在一些公立醫(yī)院的藥品和耗材回款已遠超過365天，這將讓藥品和器械商業(yè)公司背負上沉重的財務負擔，嚴重影響正常經(jīng)營和發(fā)展。

       隨處可見的拖欠回款

       醫(yī)院回款周期太長，是藥械企業(yè)們的心頭重患。

       2018年9月，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會調研了8家有代表性醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，結果表明，公立醫(yī)療機構藥品回款賬期最長達960天，欠款金額達8600萬元。

       2018年7月，河南省審計廳連發(fā)8條通告，公布了河南省7家三級醫(yī)院2016年1月至2017年6月財務收支情況審計結果。其中，鄭州大學第三附屬醫(yī)院拖欠供應商半年以上藥品、器材、設備款等超過1.25億元；河南省胸科醫(yī)院拖欠藥品、試劑款近1.6億元。

       湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會秘書長黃修祥也曾對媒體表示，2016年，僅長沙市區(qū)的20所公立醫(yī)院就拖欠了藥品配送企業(yè)藥款超過100億元。

       更讓人咂舌的是，部分醫(yī)院院長由于對回款有決定權，受賄近百次。

       中國裁判文書網(wǎng)顯示，原安徽省廣德縣人民醫(yī)院院長徐明亮因受賄被告，行賄人多是藥械公司的業(yè)務員或經(jīng)理，近10位證人表示，給院長塞紅包就是為了能在回款上多傾斜，多關照，不讓公司資金壓力太大。

       實際上，這些早已是業(yè)內公開的秘密。

       醫(yī)院欠款，企業(yè)兩難

       湖南省邵陽市中級人民法院的一份二審判決書顯示，2018年，邵陽市一家械企將公立醫(yī)院告上法庭，原因是醫(yī)院在三年間未付清貨款，仍欠款62萬元，后續(xù)分期付款醫(yī)院也沒有按時付清。

       藥械企業(yè)和醫(yī)院對簿公堂的情形并不少見，但大多數(shù)企業(yè)在面對醫(yī)院拖欠賬款時，既想要回賬款，又不敢輕易將醫(yī)院告上法庭，陷入兩難，最終選擇忍氣吞聲。

       因為藥械企業(yè)與醫(yī)院在長期業(yè)務關系的形成中天然處于弱勢方，很多產品同質化嚴重，對于很多企業(yè)來講，醫(yī)院就是“衣食父母”。

       企業(yè)不僅在面對醫(yī)院時倍感壓力，而且隨著兩票制日益鋪開，行業(yè)得到整合的同時，藥械企業(yè)，尤其是流通企業(yè)的資金壓力進一步加大。

       廣東大翔藥業(yè)總經(jīng)理陳華生曾分析稱，兩票制后，流通企業(yè)的調撥業(yè)務會越來越小，逐漸轉向純銷，這必然對流通企業(yè)帶來很大的資金壓力。

       “分析一個數(shù)據(jù)，廣東省醫(yī)療機構的平均回款時間大概是150天左右。流通企業(yè)給生產企業(yè)付款的時間大概是30到60天，中間有三個月的資金需要沉淀，流通企業(yè)還要有將近一個月的庫存，即任何一個流通企業(yè)都必須沉淀有一年銷售額三分之一的資金，也就意味著要做100億的平臺的純銷流通，至少30億的資金一定要沉淀在這里，對資金的考驗非常大。” 陳華生說。

       回款“三角債”

       醫(yī)械企業(yè)和流通企業(yè)的回款時間長則來自于醫(yī)院、企業(yè)和醫(yī)保部門之間的“三角債”。

       即企業(yè)的資金壓力來源于醫(yī)院資金壓力的轉嫁，而醫(yī)院的壓力來自醫(yī)保、收入、成本等各方面。

       在醫(yī)院和醫(yī)保之間，是原衛(wèi)生部推行的“先看病后付費”制度，之前，患者看病自己墊付醫(yī)療費，看完后走醫(yī)保報銷程序，現(xiàn)在是醫(yī)院先墊付醫(yī)療費，病人看完病只需交納自己的部分費用，其余費用由醫(yī)保部門直接支付給醫(yī)院。

       如果醫(yī)保部門能夠及時支付醫(yī)院，醫(yī)院的資金壓力便不會太大，但是據(jù)相關業(yè)內人士表述，醫(yī)保局一般會在一年半到兩年內復查醫(yī)院是否違規(guī)，如果違規(guī)，可以拒付錢款，正常情況下，

       醫(yī)院收到醫(yī)保墊付部分的回款，可能需要一年甚至更久。

       再加上藥品、耗材取消加成，人力、物力成本上升，單靠尚未成熟的醫(yī)療服務價格體系，醫(yī)院收入無法實現(xiàn)收支平衡，不少全國公立醫(yī)院業(yè)務收入結余為負，很多醫(yī)院負債運行，公立醫(yī)院長期債務問題也有待化解。

       好在醫(yī)院雖然處于供應鏈末端，但由于行業(yè)性質，自身相對上游企業(yè)具有天然優(yōu)勢，于是將墊付醫(yī)療費的資金壓力轉嫁到藥械企業(yè)身上，企業(yè)拿到回款時間也就越來越長。

       多方嘗試，盤活死結

       面對回款時間長導致的資金壓力，部分企業(yè)對賬款進行證券化，增加資金流動性，但這只是“杯水車薪”，而且只有體量巨大的流通企業(yè)或藥械企業(yè)才能被信托機構看上眼，實現(xiàn)賬款證券化，那些中小企業(yè)難道就只能游走在懸崖邊，無計可施嗎？

       實際上，單從企業(yè)角度是解不開回款慢這一死結的，還是要在醫(yī)院和醫(yī)保方面下手。從全國來看，不論是國家層面還是地區(qū)層面，都在不斷出臺相關政策進行嘗試。

       在地區(qū)層面，浙江從2015年開始對省藥械采購平臺進行信息化建設，設立統(tǒng)一的省藥械采購結算賬戶，醫(yī)療衛(wèi)生機構將藥品貨款支付給結算賬戶，由結算賬戶將藥品貨款支付給生產企業(yè)。業(yè)內將其稱之為“一票制”。

       《浙江省人民政府辦公廳關于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機制的意見》要求，醫(yī)療衛(wèi)生機構必須在藥品交貨驗收合格后的30天內將貨款支付給結算賬戶，結算賬戶收到次日按時支付給企業(yè)。

       新疆哈密市近日對89家醫(yī)療機構所使用的醫(yī)用耗材及檢驗試劑進行公開集中帶量招標采購，值得注意的是，本次采購強調醫(yī)保統(tǒng)一支付，不再是醫(yī)院墊付，對企業(yè)的回款無疑是利好。

       在國家層面，從2018年底開始實施的11城市藥品帶量采購，上海市在文件中要求，簽訂協(xié)議后 5 個工作日內，工作機構向指定配送企業(yè)支付全部貨款的 50%；剩余50%在后期進行支付。

       雖然沒有一次性付清，但對企業(yè)來說，能迅速拿到50%貨款大大緩解了資金的壓力。

       與此同時，醫(yī)用耗材領域也不斷有帶量采購的消息，7月16日，安徽省印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材集中帶量采購談判議價（試點）實施方案》，規(guī)定省屬公立醫(yī)療機構作為貨款結算第一責任人人，應按合同約定與企業(yè)及時結算，在90天內支付貨款，降低企業(yè)交易成本。

       關鍵點在醫(yī)保付費

        雖然安徽省強制要求90天內支付貨款，但結算主體是醫(yī)院，企業(yè)的回款仍有風險，如果能像新疆哈密一樣，醫(yī)保統(tǒng)一結算，醫(yī)院和企業(yè)的心里都會更踏實。

       回款問題的關鍵點之一就在醫(yī)保，如果醫(yī)保能夠做到提前付費，不再“先看病后付費”，那么無疑醫(yī)院的資金壓力會大大減少，也就不必再轉嫁到企業(yè)身上，讓企業(yè)承受回款之痛了。

       實際上，讓醫(yī)保從“先看病后付費”轉變到提前給醫(yī)院付費，就是從按項目付費轉變到按病種或按疾病診斷相關分類付費（DRGs）。

       而我國也正在對DRGs進行試點，今年6月，國家醫(yī)療保障局公布通知，部署北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾等30個城市為按疾病診斷相關分組付費(DRG)國家試點城市。

       而且7月18日，浙江省發(fā)布《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》，要全面推行住院醫(yī)療服務按DRGs點數(shù)法付費，由省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合頒布DRGs標準并實行動態(tài)調整，作為醫(yī)保支付和績效管理的依據(jù)。省醫(yī)保局會同相關部門，制定頒布DRGs點數(shù)付費辦法。

       DRGs的試點和推行對解決回款問題是關鍵的一步，而且在推動整個行業(yè)向好發(fā)展，但目前我國絕大部分醫(yī)院仍然是按項目付費，仍然是醫(yī)院墊付藥品耗材費用，仍然是企業(yè)承受回款的壓力。

       想要短期改變這一現(xiàn)狀基本不可能，DRGs雖然正在試點施行，但道路依然長遠。面對回款困境，企業(yè)唯一要做的就是盡一切可能活下去，解決回款難題的曙光終會到來。